Membros inelegíveis no programa FEHB podem custar ao OPM quase US$ 1 bilhão por ano, diz o GAO

O programa Federal Employees Health Benefits (FEHB) pode estar gastando quase um bilhão de dólares anualmente em membros inelegíveis.

O Office of Personnel Management, órgão que administra o programa de seguro saúde para funcionários federais e aposentados, não tem uma maneira clara de identificar e remover os familiares dos inscritos no FEHB que fazem parte erroneamente do programa, de acordo com o Government Accountability Office.

“Quanto mais o OPM atrasa seus esforços para estabelecer um mecanismo de monitoramento para…

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O programa Federal Employees Health Benefits (FEHB) pode estar gastando quase um bilhão de dólares anualmente em membros inelegíveis.

O Office of Personnel Management, órgão que administra o programa de seguro saúde para funcionários federais e aposentados, não tem uma maneira clara de identificar e remover os familiares dos inscritos no FEHB que fazem parte erroneamente do programa, de acordo com o Government Accountability Office.

“Quanto mais o OPM atrasar seus esforços para estabelecer um mecanismo de monitoramento para identificar e remover membros inelegíveis da FEHB, mais membros inelegíveis e pagamentos indevidos relacionados no programa podem continuar a aumentar, custando ao programa milhões ou até aproximadamente um bilhão de dólares por ano, segundo estimativa do próprio OPM”, disse o GAO em Jan. 9 relatório.

A OPM disse que recebeu o relatório final e planeja elaborar uma resposta mais ampla em breve.

O Escritório de Saúde e Seguros do OPM “avaliará possíveis itens de ação, incluindo cronogramas, e fornecerá uma resposta abrangente ao GAO dentro de 180 dias após a avaliação das recomendações”, disse o porta-voz do OPM, Viet Tran, à Federal News Network.

Enquanto isso, a falta de um mecanismo de monitoramento deixa o programa FEHB vulnerável a fraudes e pagamentos indevidos associados a familiares inelegíveis, disse o GAO.

“Por exemplo, um funcionário federal cobriu de forma fraudulenta dois indivíduos supostamente sua esposa e enteado no programa FEHB. Os indivíduos eram inelegíveis e permaneceram no seguro de saúde FEHB por cerca de 12 anos. O programa FEHB pagou reivindicações totalizando mais de US$ 100.000 em nome desses indivíduos inelegíveis”, disse o GAO.

No geral, o programa FEHB, que abrange cerca de 8 milhões de funcionários federais e suas famílias, arrecadou US$ 59 bilhões no ano fiscal de 2021, os dados mais recentes disponíveis. A identificação de dependentes inelegíveis continua sendo uma grande desafio para a FEHB desde 2018, segundo a Corregedoria-Geral do OPM.

A questão da elegibilidade ganhou mais força depois que o OPM em 2021 começou a exigir que os inscritos no FEHB verificassem os membros da família que desejavam adicionar ao plano de seguro de saúde.

Antes dessa exigência de 2021, o OPM não exigia nenhuma forma de verificação dos inscritos na FEHB sobre a elegibilidade de seus familiares para cobertura de seguro saúde. Em vez disso, o OPM usou a “autocertificação” para funcionários federais e pensionistas para verificar os membros da família que desejavam adicionar ao seu seguro, o Gabinete do Inspetor-Geral da agência descobriu em um relatório anterior relatório 2020.

Isso significava que o OPM não poderia impedir suficientemente que membros inelegíveis se inscrevessem no FEHB, disse o OIG. O relatório de 2020 também descobriu que o mesmo problema existia para o Programa de Seguro Odontológico e de Visão dos Funcionários Federais (FEDVIP).

O OPM disse que já havia permitido a autocertificação porque o custo de criar um processo de verificação superaria a economia de custos ao impedir a adição de membros inelegíveis.

Como resposta mais recente ao problema, o OPM criou o novo sistema de verificação em 2021, que acrescentou vários requisitos para inscritos no FEHB. Aqueles incluíam exigir que os inscritos no FEHB recém-contratados verificassem a elegibilidade do membro da família por meio, por exemplo, de uma certidão de nascimento como prova para adicionar uma criança ao plano de um inscrito.

Mas o problema de pagamentos indevidos no programa persistiu além do estabelecimento da exigência de verificação de 2021. Notavelmente, essa verificação não incluiu uma maneira de remover membros atualmente inelegíveis do programa, que já haviam se inscrito no FEHB antes da exigência, de acordo com o GAO.

Em resposta, o GAO recomendou que o OPM criasse um mecanismo para remover os membros atualmente ativos, mas inelegíveis, da FEHB. A agência também deve “avaliar os riscos de fraude associados a membros inelegíveis do programa”, disse o GAO.

Em geral, OPM concordou com as recomendações do GAO, mas por um lado, a agência apenas “concordou parcialmente” com a recomendação do GAO de implementar um mecanismo para garantir que a elegibilidade siga a regra de 2021. A criação desse mecanismo depende da disponibilidade de financiamento e equipe para que isso aconteça, de acordo com Laurie Bodenheimer, Diretora Associada de Saúde e Seguros da OPM.

“OPM já tomou medidas para garantir que a orientação seja seguida de forma consistente por agências de pesquisa e transportadoras relacionadas a práticas de verificação e fornecendo treinamento contínuo de requisitos para transportadoras e agências”, disse Bodenheimer em resposta a um rascunho do relatório do GAO.

Embora essas etapas do OPM sejam “ações positivas” para garantir a conformidade, o GAO disse que a implementação de um mecanismo de monitoramento garantiria que escritórios e operadoras pudessem verificar a elegibilidade dos membros da família.

Bodenheimer acrescentou que monitoramento adicional, por meio de uma auditoria abrangente, “pode ser apropriado”.

O OPM também propôs a criação de um portal de “Inscrição Governamental e Suporte a Membros” ou “GEMS”, que poderia padronizar o processo de revisão de elegibilidade para o FEHB.

“A OPM está buscando autorização para financiar desenvolvimentos de tecnologia da informação, como o GEMS, por meio de mudanças nas definições de financiamento obrigatório”, disse Bodenheimer.

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